Mus på sukker: Er sukker lige så vanedannende som kokain?

Kost-hysteriet omkring enkelte, isolerede næringsstoffer — sukker, fedt, farvestoffer, sødestoffer — har nået nye højder de seneste år, båret frem af den fuldstændig ukvalificerede "wellness-guru" og af, at en god fortælling næsten altid slår tør videnskab.

Men nogle gange har et pseudovidenskabeligt argument et gran af sandhed i sig — en stump legitimitet, der for den intetanende læser ser videnskabelig ud, men i virkeligheden kan forklares med en grundigere forståelse af spørgsmålet. Sådan er det med sukker-afhængighed: en historie om mus, der jagter kokain, om diagnostiske kriterier, om neurobiologisk overlap — og til sidst om den forskning på mennesker, der binder det hele sammen. I det her forskningsfelt kan man godt forsøge at argumentere for, at sukker er vanedannende. Men holder det til en tælleprøve?

Daily Mail synes tilsyneladende ja. Med søgeordene "sugar", "cocaine" og "daily mail" gennemførte jeg et systematisk review af den første side Google-resultater, som afslørede følgende: 5 artikler opfyldte inklusionskriterierne. Der var lav heterogenitet i resultaterne (altså god konsistens), og effektretningen lå solidt over 1,0 — hvilket indikerer en betydelig mængde vås.

Så ræk mig lige cupcakesne, og lad os se på påstandene fra BMJ — undskyld, jeg mener Daily Mail.

Hvad er afhængighed egentlig?

Lad os først definere afhængighed — eller mere præcist "substance use disorder" (SUD), som det defineres i DSM-V. SUD er et fejltilpasset forbrugsmønster, der fører til klinisk betydelig svækkelse eller lidelse, og som viser sig ved to eller flere af følgende inden for en 12-måneders periode:

• Indtages i større mængder end tilsigtet
• Mislykkede forsøg på at begrænse eller kontrollere forbruget
• Overdreven tid brugt på at skaffe, bruge eller komme sig efter forbrug
• Manglende evne til at leve op til vigtige forpligtelser
• Abstinenser
• Tolerans
• Trang/tvang til at indtage

Et centralt kendetegn ved afhængighedscyklussen er et skift fra positiv forstærkning (drevet af belønning) til negativ forstærkning (drevet af at undgå fysiske abstinenser). Og det passer ikke pænt ind i menneskers spiseadfærd.

For at kunne bygge en model til at vurdere afhængighed er DSM-V-kriterierne blevet tilpasset madens velsmag. Resultatet er Yale Food Addiction Scale (YFAS) (1). Høje YFAS-scorer hænger stærkt sammen med binge eating disorder (BED) (2), og der er et vist overlap mellem de diagnostiske kriterier for BED og DSM-V-kriterierne for SUD: trang/tvang, kontroltab under spiseepisoden og en ubehagelig følelsesmæssig tilstand (3). Netop de sammenhænge har ført til forslaget om, at sukker skulle være vanedannende (2). Lad os grave i tre ting: forskellen på afhængighed og forkærlighed for sødt, dyremodellerne, og det neurobiologiske overlap over for forskningen på mennesker.

Afhængighed — eller bare en forkærlighed for sødt?

Gennem menneskets evolution var energitæt mad sandsynligvis knap og uforudsigelig (4). Den knaphed kan have drevet tilpasninger mod at indtage mere end det daglige energibehov — for at lagre til fremtiden (4). Så det er plausibelt, at vi biologisk er disponerede for at overspise, når meget velsmagende, energitæt mad er tilgængelig (5). Der er begyndende støtte fra stramt kontrollerede forsøg: i et metabolisk afdelingsstudie viste Hall og kolleger (6), at en kost af ultraforarbejdet mad under ad libitum-forhold førte til i gennemsnit 508 kcal mere om dagen — primært fra kulhydrat og fedt. Spisehastigheden var højere på den ultraforarbejdede kost, og den højere hastighed hang sammen med energiindtaget (6).

At overforbrug altså kan følge af madens fysiske egenskaber (smag, velsmag) er vigtigt, for nogle afhængighedskriterier kan lægges ned over mad. Både stoffer og sukker kan for eksempel udløse trang (2). Men madtrang kan være noget andet: en evolutionær tilpasning til at øge energiindtag i uforudsigelige miljøer — oversat til en tilbøjelighed til at overspise moderne, hyper-velsmagende mad — snarere end afhængighed i sig selv (7). Det er i øvrigt svært at sammenligne "trang" på tværs af stoffer og sukker, da inkubationsperioden for sukkertrang i dyremodeller er en anden end for stoftrang (8).

Et andet skævt punkt er belønnings-motivations-cyklussen. Stoffer er en langt kraftigere udløser af søge-adfærd, end madsignaler er for spiseadfærd (9). Den forstærkende respons kan være op til 10 gange større med stoffer sammenlignet med at spise et normalt blandet måltid i sulten tilstand (10).

Det, der adskiller de to kriterier ovenfor — trang og belønning — er altså primært størrelsen af effekten. Men der er et neurobiologisk overlap: at de samme neurale kredsløb aktiveres af både stoffer og sukker, tolkes som tegn på et afhængighedspotentiale (11). Og det er netop, hvad man konsekvent ser i dyremodeller.

Dyremodeller for sukker-afhængighed

En stor udfordring ved at modellere afhængighed i dyr er, at forsøget skal fungere som en stedfortræder for menneskelig adfærd. Hvordan spørger man en rotte, om den er angst? Eller har trang? Eller vil have en streg til? Præcis.

Derfor designes forsøgene som proxy for en bestemt adfærd. For at modellere optrappende indtag bruger man for eksempel selv-administrations-test: hvis gnaveren trykker på en pedal eller stikker snuden mod en knap, får den udleveret et stof — sukker, fedt, kokain, hvad forskerne nu undersøger.

Illustration (selv-administrations-test / tegneseriefigur) — indsæt billed-URL her

Optrappende indtag kan modelleres ved kun at give adgang på bestemte tidspunkter: efterhånden som dyrene vænner sig til, hvornår stoffet er tilgængeligt, indtager de mere og mere. Det modellerer kriteriet om at tage mere end tilsigtet. Hos rotter virker sukker som en potent hedonisk belønning, der fremmer overforbrug helt uden et energibehov (12). Rotter, der kun får adgang til sukker i to daglige perioder à 30 minutter, optrapper forbruget som svar på den daglige, afbrudte adgang — hvilket tolkes som trang (13, 14).

Figur fra Rada et al. (13) — sukker-optrapning hos rotter — indsæt billed-URL her

Den adfærd minder om tolerans i stofafhængighed: dopamin-belønningskredsløbet bliver mindre følsomt over for sukkerets belønnende effekt, så den faktiske belønning ikke længere lever op til forventningen (2, 15). Dopaminsvaret på almindeligt foder aftager, når nyheden forsvinder — men både sukker og stoffer udløser et dopaminsvar ved hver eksponering (13). Effekten, som medieres af færre dopamin-2 (D2)-receptorer, fremmer overforbrug for at kompensere for den svækkede belønning (11). At rotter overspiser, selv når de er mætte (16), passer også med kriteriet om at indtage mere end tilsigtet.

Abstinenser ses også i dyremodellerne, men de er svære at overføre til mennesker. Den "hævede plus-labyrint" bruges ofte som proxy for angst og abstinenser.

Illustration (hævet plus-labyrint) — indsæt billed-URL her

I den korsformede labyrint er den ene halvdel lukket med vægge, den anden åben. Angste gnavere holder sig i det lukkede, mens veltilpasse gnavere strejfer glad rundt i de åbne arme. Jo mindre tid i det åbne, jo mere angst eller abstinens-plaget vurderes dyret at være. Og hooker man rotterne på sukker via afbrudt eksponering, bruger de markant mindre tid ude i det åbne (17).

Et andet design er "tvungen svømmetest", som bruges som model for depression og abstinenser. Her placeres gnaverne i et bæger vand: glade dyr svømmer væk, mens "deprimerede" dyr bliver passive. Tiden til, de bliver ubevægelige, er udfaldet. Bare rolig — de får ikke lov at drukne; det er en tidstest — men metoden er på vej ud, fordi den vurderes at mangle specificitet i forhold til depression hos mennesker.

Illustration (tvungen svømmetest) — indsæt billed-URL her

Forsøg med testen har vist påståede depressions- og abstinens-effekter af sukkerindtag. I ét rotteforsøg fik dyrene afbrudt daglig adgang til sukker, hvorefter sukkeret pludselig blev fjernet: disse rotter blev markant mere ubevægelige i svømmetesten, hvilket tolkes som en depressiv abstinens-effekt (18). Sukker-deprivation udløser altså abstinens-lignende symptomer og psykologiske følger i form af angst (5, 17).

Figur fra (18) — ubevægelighed i svømmetesten efter sukker-fjernelse — indsæt billed-URL her

Man kan altså sige, at i en dyremodel ligner de kendetegn, der dukker op på tværs af forsøgene, tæt de neuro-adfærdsmæssige mønstre, der definerer stofafhængighed hos mennesker. Men er det bare et neurobiologisk overlap — eller ægte evidens for afhængighed?

Neurobiologisk overlap og forskning på mennesker

Der er solid evidens for neurobiologiske ligheder mellem stofafhængighed og sukker i aktiveringen af hjernens belønningskredsløb (11, 19). Færre D2-receptorer ses for eksempel både hos personer med svær overvægt og ved stofafhængighed (20). Men de data adskiller ikke årsag fra konsekvens: det færre antal D2-receptorer og den nedsatte dopamin-følsomhed kan lige så vel være en tilpasning til stimulation fra sukkerindtag (2).

Er processerne de samme — og sker de samme steder i hjernen? Et mønster med øget forventning til sød mad koblet med et tilsvarende fald i tilfredshed ved selve indtaget minder om aktiveringen ved SUD (19). Og den positive feedback, hvor sukkertrang udløser overspisning, kan blive modstandsdygtig over for forandring og tilbøjelig til tilbagefald, hvis man holder pause fra sukker (2).

Problemet er bare, at de adfærdsmønstre, der virkelig ligner afhængighed, er mest overbevisende i dyreforskningen og ikke overlapper nær så klart med data fra mennesker (19). Tolerans i stofafhængighed vurderes via beruselse, som ikke kan sammenlignes med mæthed i spiseadfærd (19). Faktisk er der beskrevet en "lav-mæthedsfænotype", hvor øget indtag og kontroltab kan afspejle nedsatte mæthedsmekanismer — og altså kan skelnes fra en afhængighedsmodel (21). At sukker fremmer overspisning kan i højere grad handle om madens fysiske og sensoriske egenskaber end om en afhængighedsrespons.

Der mangler også data fra mennesker på abstinenser, og kriteriet om "tid brugt på at søge stoffet" giver ikke mening for sukker, som er allestedsnærværende i vores fødevaremiljø (19). Som internet-klichéen lyder: ingen har nogensinde lavet røveri i en Netto for en pose vingummi. Så når man holder de neurobiologiske ændringer op mod etablerede afhængighedsmodeller, er der et besnærende argument for, at sukker er vanedannende — men nøglekriterierne i modellen er ufuldstændige og/eller svagt understøttede i data fra mennesker (5, 18, 19).

Sukkers afhængighedspotentiale hos mennesker

Stoffer forarbejdes for at øge koncentrationen af det afhængighedsskabende stof, og hurtigere optag øger risikoen for misbrug (22). Ser man på sukker farmakokinetisk, hænger glykæmisk load stærkt sammen med problematisk spisning hos folk med høj YFAS-score — både en øget mængde (dosis) og en optagshastighed, der ligner en afhængighedsprofil (22). Måske er folk med høj YFAS-score simpelthen mere modtagelige over for sukkerets egenskaber (1). De udviser også følelsesmæssig dysregulering og højere niveauer af depression, i tråd med sammenhængen mellem afhængighed og psykisk mistrivsel (23).

To sider af hjernens belønningssystem kan spille sammen her: "wanting" (drevet af dopamin) og "liking" (drevet af opioider og cannabinoider) (24). "Wanting" udløser den intense trang mod belønningen, mens "liking" formidler den hedoniske nydelse (11, 25). Hos både slanke og svært overvægtige med BED er "wanting" højere, selv i mæt tilstand, hvilket udløser øget sukkerindtag — trods ingen oplevet forskel i appetit sammenlignet med kontroller uden binge (26). Lav-mæthedsfænotypen kan altså være drevet af "wanting", fordi belønnings-motiveret spisning kan overtrumfe mæthed (27). Hos folk med høj YFAS ser sukker ud til at forstyrre disse kontrolmekanismer, så der opstår et betinget impulsivt respons og manglende hæmning, der fremmer tvangspræget indtag (11, 22, 26).

De her data peger på en effekt af sukkerets (og hyper-velsmagende mads) egenskaber koblet med specifikke neurale baner, der kan ligge bag en modtagelighed for overforbrug — særligt hos folk med høj YFAS-score eller diagnosticeret BED. Den gruppe udviser følelsesmæssig, signal-drevet overspisning, mere alvorlige binges og trang, større hedonisk respons, impulsivitet og afhængigheds-lignende træk (28), og de ser ud til at være særligt følsomme over for sukkerholdig mad (26, 28).

Men det er ikke bevis for afhængighed. Mange menneskelige adfærdsmønstre overlapper neurobiologisk med de dopaminerge belønningsbaner, og et neurobiologisk overlap er ikke nok til at slutte, at mad er vanedannende. Ikke alle med BED adskiller sig psykopatologisk fra svært overvægtige uden binge — ud over netop en øget respons på hyper-velsmag (2). En undergruppe af BED-patienter passer ganske vist på en klinisk profil, der kan ligne afhængighed, men der er stadig centrale afhængighedskriterier, som mangler overbevisende evidens hos mennesker (2, 5, 18, 19).

Konklusion

Trods det neurobiologiske overlap og stærke dyredata, der antyder afhængighed via DSM-V-kriterierne, mangler der evidens hos mennesker for, at sukker er vanedannende. Hyper-velsmagende mad er tydeligvis god til at fremkalde overforbrug — og madens sensoriske og fysiske egenskaber er direkte designet til hedonisk nydelse i vores abehjerner — men de faktorer er noget helt andet end egentlig afhængighed.

Vigtige afhængighedskriterier — tolerans, abstinenser, svigt af forpligtelser og overdreven tid brugt på at skaffe/bruge/komme sig — mangler alle i data fra mennesker. Og de kriterier, der kan peges på (trang, indtag ud over det tilsigtede, ubehagelige følelsesmæssige følger af binges), opfylder de diagnostiske kriterier for BED og afspejler sandsynligvis faktorer uafhængige af afhængighed: lav-mæthedsfænotypen og en større hedonisk respons på sukkerholdig mad. Det, der ligner "afhængighed", beskrives bedre som en svær BED-fænotype (2, 19, 28).

Kort sagt: der er ingen overbevisende evidens for, at sukker opfylder de diagnostiske kriterier for afhængighed hos mennesker.