"95% af alle diæter fejler" — hvad siger evidensen egentlig?

Ernæring mangler ikke polariserede debatter — low-carb mod plantebaseret, plantebaseret mod alle andre. Men én debat mistede for længe siden enhver fornuftig kontekst: den mellem det "vægttabs-fokuserede" syn og det "ikke-diæt" syn. Det vægttabs-fokuserede har været det dominerende paradigme gennem store dele af både forskningen og praksis.

Der er flere mulige diskussionspunkter inden i den her samtale:

• Om vægttab forbedrer helbredet
• Om vægttab bør anbefales i alle tilfælde
• Om vægttab kan fastholdes over tid

Den her artikel handler om det sidste punkt. De to første er vigtige, men de er en anden diskussion. Det sidste punkt er nemlig dét, mange af påstandene fra fx "Health at Every Size"-bevægelsen bygger på: "95% af alle diæter fejler."

Den påstand bliver typisk brugt til at argumentere for at:

• Hvis alle diæter fejler, så er det uetisk eller dårlig praksis at anbefale vægttab, og/eller
• Hvis vægttab ikke kan fastholdes, så er andre måder at forbedre helbredet på ikke bare nødvendige, men i sig selv bedre

Så spørgsmålet om hvorvidt diæter rent faktisk alle fejler — og om der virkelig ingen evidens er for langsigtet "succes" — er helt centralt for flere af grundstenene i argumentet for vægt-neutrale tilgange. Lad os se på evidensen for langsigtet fastholdelse af vægttab.

Hvad betyder "langsigtet" og "succesfuldt vægttab" overhovedet?

I en klinisk sammenhæng er den accepterede definition på succes et vægttab på minimum 5%, hvor 5-10% anses som ønskværdigt. De tærskler er sat ud fra at netop dét niveau giver klinisk betydningsfulde forbedringer i risikofaktorer for type 2-diabetes og hjerte-kar-sygdom — og samtidig er realistisk at opnå for den enkelte (2-5).

Men med vægttabsforskning kan man reelt nå frem til lige præcis det procenttal man vil, alt efter hvordan man definerer "langsigtet" og "fastholdelse".

De fleste studier definerer "langsigtet fastholdelse" som 1 år (2). Det skubber definitionen i retning af "alle diæter fejler" — fordi vægtøgning over det første år er en stærk forudsigelse for fortsat vægtøgning derefter (3,4). Dem der ender i "diæter fejler"-kategorien efter 2 år, er reelt allerede i den kategori efter 1 år.

Den afgørende periode for langsigtet fastholdelse ser nemlig ud til at være tiden efter 2 år, op til 5 år (4-6). Definitioner der ligger i 1-2 års-vinduet fanger derfor sandsynligvis ikke de mennesker der reelt er succesfulde på lang sigt.

McGuire et al. viste at oddsene for at fastholde et vægttab faktisk steg, jo længere tid man havde holdt det (4). Sammenlignet med folk der havde taget vægten på igen, gjaldt det at:

• Fastholdt vægttab i mere end 2 år reducerede risikoen for at tage på igen med 50%
• Fastholdt vægttab i mere end 5 år reducerede risikoen med 71%

Potentialet for at tage vægten på igen i denne 1-5 års-periode blev godt opsummeret i en figur fra Hall og Kahan (2018) (7). Den byggede på en meta-analyse af Anderson et al. af 29 studier (op til 5 år) (8), som viste at lidt over halvdelen af det tabte var lagt på igen efter 2 år, og 80% efter 5 år. Men — der var succesfulde "fastholdere" i analysen, og 5-års-tallet byggede ikke på alle 29 studier.

Et par pointer kan allerede trækkes ud her. For det første ser perioden mellem 2 og 5 år ud til at være kritisk — og jo længere tid man har holdt vægttabet, jo bedre er oddsene for at blive ved (3-6). På den måde er "op til 5 år" nok et mere retvisende tidsrum at kalde et vægttab "succesfuldt" indenfor. For det andet er det vigtigt at se på både hvor meget man tabte til at starte med, og hvor meget der kommer på igen — indenfor de tidsrammer. Når man kun kigger på 1-2 års-vinduet, kan man lave statistik der passer til stort set hvilken som helst fortælling.

Hurtigt vægttab og langsigtet fastholdelse

Hurtigt vægttab er ikke et nyt koncept. Men historisk har antagelsen været at hurtigt vægttab fører til lige så hurtig vægtøgning igen (14). Der gemmer sig faktisk to forskellige spørgsmål i det:

• Påvirker hastigheden af vægttabet, hvor meget der kommer på igen?
• Øger et større indledende vægttab oddsene for langsigtet fastholdelse?

Det første ser ikke ud til at holde. Hastigheden af vægttabet har tilsyneladende ingen betydning for hvor meget der kommer på igen — hvis vægten kommer på igen, så sker det uanset om det oprindelige tab gik langsomt eller hurtigt (15-18). Den gamle "myte" om at hurtigt vægttab giver hurtigt tilbagefald, holder altså ikke (14-18).

Men det betyder bare at hurtigt vægttab nok ikke er værre end gradvist. Kunne det være bedre for oddsene for langsigtet fastholdelse?

Den teori er heller ikke ny (5,6,15,16). Det er foreslået at et større indledende vægttab kan øge chancerne for langsigtet fastholdelse. I en meta-analyse af Anderson et al. var et vægttab på 20 kg forbundet med markant bedre fastholdelse end et vægttab på under 10 kg (8). Et studie fra 2010 af Nackers et al. fandt at folk der tabte 13,5 kg på 6 måneder var 5 gange mere tilbøjelige til stadig at holde over 10% vægttab efter 18 måneder, sammenlignet med dem der kun tabte 5,1 kg (17).

Nogle studier har testet det her direkte. I et tidligt forsøg satte Toubro og Astrup 43 voksne med svær overvægt til at opnå samme samlede vægttab: én gruppe brugte en meget kaloriefattig diæt i 8 uger, en anden en konventionel diæt i 17 uger (16). Begge tabte 13,6 kg. Bagefter blev deltagerne fordelt på enten en fri (ad libitum) fedtfattig, kulhydratrig kost eller en fast energibegrænset kost — og begge grupper fik intensiv opfølgning.

Efter 2 år havde den fast-energibegrænsede gruppe taget 11,3 kg på igen, mens den frie fedtfattige gruppe kun havde taget 5,4 kg på. Hastigheden af det oprindelige vægttab var altså ikke det afgørende — men studiet pegede på noget andet vigtigt: en kost der sigter mod mæthed, kombineret med adfærdsterapi, havde en markant positiv effekt. Den frie gruppe holdt fast i 60% af det oprindelige vægttab (16).

Et nyere RCT af Purcell et al. testede også direkte om et større indledende vægttab gav bedre langsigtede resultater (18). 200 deltagere skulle tabe 12,5% af kropsvægten — enten på 12 uger (hurtigt, via en meget kaloriefattig diæt) eller på 36 uger (gradvist, via en konventionel diæt). Bagefter fulgte en 144-ugers fastholdelsesfase, så hele studiet varede 3,5 år.

Men næsten alle begyndte at tage på igen i fastholdelsesfasen. Ved uge 48 havde alle taget nogenlunde samme mængde på, og de fortsatte med at tage lineært på indtil studiets afslutning — uanset hvor hurtigt de oprindeligt havde tabt sig. Den gennemsnitlige vægtøgning efter 144 uger var 10,3 kg i den hurtige gruppe og 10,4 kg i den gradvise. Hastigheden gjorde altså ingen forskel.

Billedet er ikke entydigt. Nogle forsøg antyder at størrelsen af det indledende vægttab kan forbedre langsigtede resultater, mens hastigheden tilsyneladende ikke gør. Hvad er det der adskiller de her tilsyneladende modstridende fund — og kan de forenes?

Hvad kendetegner dem der lykkes på lang sigt?

Her bliver det interessant. I Purcell-studiet handlede fastholdelses-forsøget om bevidst at kontrollere og begrænse energiindtaget for at undgå vægtøgning (18). Men vi ved faktisk at bevidst kostmæssig tilbageholdenhed og kontrol kan være adfærd der i sig selv forudsiger fremtidig vægtøgning (9,10,19).

Derudover var der intet fokus på adfærd i Purcell-studiet, og opfølgningen var svag — altså hvor ofte deltagerne havde kontakt med fagfolk. Look AHEAD-studiet står som en vigtig kontrast netop på intensiteten af opfølgningen (6). Det sammenlignede standard generelle råd med en intensiv livsstilsindsats over 8 år.

Gruppen med generelle råd fik 3 møder af 1 time om året fra år 1 til 4, og derefter ét møde om året. Resultaterne her var nedslående (6).

Den intensive gruppe fik derimod:

• Små grupper på 10-20 personer
• 3 møder om måneden de første 6 måneder
• 2 møder om måneden fra 6 måneder til 1 år
• 1 møde om måneden helt op til 8 år
• Derudover individuelle sessioner med en fagperson (diætister, psykologer, træningsspecialister) hver måned, plus en opfølgende kontakt på telefon eller mail 2 uger efter

Fagfolkene blev tilmed vejledt i at tage højde for kulturelle forskelle, og brugte flere metoder — bl.a. motiverende samtale, tilbagefaldsforebyggelse og problemløsning. Af dem der tabte over 10% af kropsvægten i det første år, holdt henholdsvis 39% og 65% fast i 10% eller 5% vægttab efter 8 år.

Forskellen mellem de to studier er til at tage og føle på: Purcell havde få kontakter og intet adfærdsfokus — kun rådgivning om at begrænse energiindtaget. Look AHEAD var bredt favnende og havde hyppig, tæt kontakt (5,6).

Betydningen af intensiv opfølgning ses også i anden forskning. En analyse af forsøg helt tilbage fra 1960'erne viste at passiv opfølgning konsekvent gav lavere succesrater end aktiv opfølgning — og aktiv opfølgning kombineret med adfærdsterapi forbedrede resultaterne yderligere (20). Personlig kontakt ansigt-til-ansigt ser ud til at være en nøglefaktor: et studie der sammenlignede personlig, web-baseret og selvstyret opfølgning fandt at den web-baserede havde tidlig effekt, men at den aftog over 30 måneder — mens den månedlige personlige kontakt gav de bedste resultater (21). I Look AHEAD-studiet havde de der holdt fast i over 10% vægttab i 8 år, markant flere registrerede kontakter med fagfolk end dem der tog deres oprindelige vægt på igen (6).

Når man nærlæser hvad der reelt påvirker langsigtet fastholdelse, bliver det tydeligt at adfærd er det der afgør resultatet. Tager man litteraturen samlet, er de stærkeste og mest konsistente faktorer:

• Højere fysisk aktivitetsniveau, inkl. mindre skærmtid (6,10,20,21)
• Færre bevidste vægttabs-forsøg over tid (4,22)
• Længere tid tilbragt i fastholdelse (3,4,10,23)
• Mindre kostmæssig tilbageholdenhed (3,9,10)
• Hyppigheden af at veje sig selv (3,6,10)
• Højere selvmotivation, tro på egen evne og følelse af kontrol (24)

Fysisk aktivitet er måske den stærkeste og mest konsistente forudsigelse for at lykkes, mens tid i fastholdelse også er en gennemgående faktor. De fleste af de her faktorer er relativt ukontroversielle. Men én er det ikke: hyppigheden af at veje sig selv, og den fortjener en kommentar.

Hvad kendetegner dem der tager vægten på igen?

Her er det vigtigt at være varsom og præcis. Forskere der har målt deltagernes adfærd fra start, har fundet at nogle træk forudsiger vægtøgning ret stærkt — bl.a. en historik med tidligere gentagne vægttabs-forsøg, og en tendens til meget rigid kontrol omkring mad (3,4,9,10,22).

Den helt afgørende pointe: de her træk ser ud til at være til stede allerede inden et vægttabsforløb går i gang. Da en stor del af forskningen ikke screener for det fra start, er det svært at skille ad om de skyldes forløbet — men de studier der faktisk måler det, peger på at trækkene ofte var der i forvejen.

At "færre bevidste vægttabs-forsøg" hænger sammen med bedre fastholdelse, er en anden måde at sige at et stigende antal gentagne, bevidste forsøg hænger sammen med at tage vægten på igen (4,22). Gentagne forsøg kan afspejle lavere selvværd, som er forbundet med uhensigtsmæssig vægtkontrol-adfærd (25). Det kan være en dominoeffekt fra de negative virkninger af internaliseret vægtstigma — en faktor der bliver overset i meget af litteraturen, men som stærkt forudsiger uhensigtsmæssige effekter af at gå på diæt (27).

Meget rigid kontrol omkring mad hænger også sammen med at tage vægten på igen (3,9,10). Det kan handle om "sort/hvid"-tænkning omkring mad — at dele mad op i "god" eller "dårlig". Den slags firkantet tænkning er i sig selv en uhensigtsmæssig tankegang, og det er foreslået at det netop er den — snarere end kostmæssig tilbageholdenhed i sig selv — der er den underliggende faktor (19).

Endelig, som beskrevet ovenfor: lav intensitet af indsats og opfølgning hænger sammen med at tage vægten på igen (5,6,18). Eller med Hall og Kahans ord:

"Langsigtede gevinster kræver langsigtet opmærksomhed."

Konklusion

Udsagnet "95% af alle diæter fejler" er simpelthen forkert — og det samme er "66% fejler" eller hvilken som helst anden vilkårlig definition. Problemet med den slags udsagn ligger i de definitioner man lægger ned over det, og i antagelsen om at alle indsatser er sammenlignelige i omfang, intensitet og type. Det er de ikke.

En mere præcis tilgang ville være: "X% af denne specifikke type indsats, med disse tilpasninger, giver resultat Y." Det er måske et nuance-niveau der får hovedet til at eksplodere på begge fløje af debatten — både "ikke-diæt"-lejren og "det handler kun om kalorieunderskud"-lejren.

Litteraturen om de psykologiske forudsigelser for vægttab og fastholdelse er inkonsistent (24), og der er meget der skal graves bedre ud i fremtidige studier. Men det ser ud til at vægtøgning kan forudsiges af et højt niveau af problematisk adfærd fra start — hvilket peger på at mange deltagere allerede har det svært med mad og/eller kropsbillede inden forløbet går i gang (3,4,9,10,19). At det ikke vurderes som en del af forsøgenes kriterier, er et alvorligt svigt fra forskningens side.

Det vi kan se hos dem der lykkes med langsigtet fastholdelse, er at indsatserne er arbejdskrævende: aktiv opfølgning, helst personlig kontakt, og generelt flere og hyppigere kontakter (5,6,16,20,21). Et fokus på adfærd — frem for udelukkende at forsøge at forhindre vægtøgning — er også en vigtig faktor (6,8,16).

Når man tænker på hvor intensiv opfølgning der skal til, og hvor svær reel adfærdsændring er, fordi vaner sidder dybt — så er det ikke overraskende at langsigtet fastholdelse af vægttab er så svært for så mange mennesker i den virkelige verden.