Findes ægte metabolisk sundhed ved svær overvægt?

Vi ved efterhånden, at ikke alt fedt er skabt lige. Hvor på kroppen fedtet sidder — og hvordan det er fordelt — påvirker, hvor metabolisk aktivt det er, og hvad det betyder for din kardiometaboliske risiko (1–3). Samtidig fanger et mål som Body Mass Index (BMI) ikke sundhedsfremmende ting som kondition, der er forbundet med lavere risiko selv ved et BMI, der klassificeres som svær overvægt (fx BMI 30–35) (4).

Derfor er det ikke overraskende, at der inden for fedmeforskningen er dukket et begreb op: "metabolisk sund overvægt" (på engelsk metabolically healthy obese, MHO) — en undergruppe af mennesker med svær overvægt (målt på BMI), men uden kardiometaboliske risikofaktorer som forhøjet blodtryk eller kolesterol (5, 6). Kohortestudier har antydet, at denne gruppe ikke har højere dødelighed, mens de "metabolisk usunde" har højere risiko ved enhver BMI-kategori (7).

Men definitionerne har stor betydning, og manglen på fælles kriterier har plaget området (8, 9). Begrebet stammer fra kriterierne for metabolisk syndrom (MS), som kræver mindst 3 ud af 5 risikofaktorer — baseret på taljemål, triglycerider, HDL-kolesterol, fasteblodsukker og blodtryk. "Metabolisk sund overvægt" er så blevet defineret som at have højst 2 af de 5.

Og det er lige præcis her, den er gal: man kan vel dårligt kalde en person med selv én forhøjet risikofaktor for "metabolisk sund". Nyere forskning har derfor strammet kriterierne, så man udelukker alle, der bare opfylder ét enkelt MS-kriterium (8, 9). Det er vigtigt, for prævalensen svinger voldsomt afhængigt af definitionen — fra omkring 7 % til 28 % af personer med svær overvægt (8). Og der er markante kønsforskelle: cirka 9 % hos mænd mod cirka 28 % hos kvinder (8) — sandsynligvis knyttet til de velkendte kønsforskelle i, hvordan fedtvæv fungerer.

Det aktuelle studie ville netop vurdere, hvor udbredt "metabolisk sund overvægt" er, når man bruger et strengt kriterium — nul MS-risikofaktorer — på tværs af hele BMI-spektret fra 18,5 til 46, og samtidig undersøge kønsforskelle.

Studiet

Det var en retrospektiv analyse af data indsamlet fra deltagere mellem 2002 og 2013 i forbindelse med rutinemæssige helbredsundersøgelser. Deltagere blev klassificeret som "metabolisk sund overvægtig" (MHO), hvis de havde et BMI på ≥30 og ingen MS-risikofaktorer. "Metabolisk sund normalvægtig" (MHNO) var BMI ≤30 og nul faktorer. Resten blev inddelt efter antallet af faktorer, de havde (fra MS1 til MS5).

Analysen brugte to definitioner af "metabolisk sund": den amerikanske ATP-III og den internationale IDF, hvor sidstnævnte er strengere pga. en lavere grænse for taljemål. Resultaterne herunder afspejler IDF-kriterierne.

Hvad fandt de?

I alt 14.093 deltagere kom med i den endelige analyse, hvoraf 5.174 blev klassificeret som metabolisk sunde efter IDF-kriterierne. Gennemsnitsalderen var 38 år. Og her kommer det slående: kun 30 ud af 5.174 blev klassificeret som MHO. Det gennemsnitlige BMI i MHO-gruppen var 31,2, mod 23 i MHNO-gruppen.

Risikoprofil. Selvom det at være "metabolisk sund" krævede, at alle risikofaktorer lå i normalområdet, havde MHO-deltagerne inden for dette normalområde højere taljemål, højere blodtryk, højere LDL-kolesterol og højere hsCRP (en markør for kronisk inflammation) end MHNO-deltagerne.

Lineær sammenhæng med BMI. På tværs af BMI fra 19 til 32 — hos deltagere uden forhøjede risikofaktorer — var der en lineær sammenhæng mellem stigende BMI og højere blodtryk, LDL og triglycerider samt lavere HDL. Alt sammen stadig inden for normalområdet, men tendensen var tydelig.

Kønsforskelle. Inden for MHO-gruppen havde kvinder markant lavere blodtryk, triglycerider og LDL — og højere HDL — end mænd. Mænd fik i gennemsnit deres MS-risikofaktorer 2–5 år yngre end kvinder. Den første faktor, der dukkede op, var også forskellig: hos mænd var forhøjet blodtryk hyppigst, hos kvinder højt taljemål.

Mellem 30 og 50 år var andelen med nul MS-faktorer 11 % højere hos kvinder. Andelen faldt med alderen for begge køn — og kønsforskellene forsvandt stort set efter omkring 55–60-års-alderen.

Styrker og svagheder

Styrker: Målene var klart formuleret, inkl. det specifikke mål at finde køns- og aldersforskelle. Stikprøven var stor for denne type retrospektive tværsnitsanalyse. Studiet så på sammenhænge på tværs af et meget bredt BMI-spænd fra normal til svær overvægt, hvilket giver god kontrast til at undersøge lineære sammenhænge — og det undersøgte specifikt, om der var forskelle inden for normalområdet. Endelig gav brugen af to forskellige kriterier et nyttigt indblik i selve definitions-problemet.

Svagheder: Studiet var retrospektivt og et tværsnit — ikke en opfølgning af de samme deltagere over tid (folk blev klassificeret, som de var på måletidspunktet). Stikprøven kom fra et helbredsscreenings-program og er ikke befolkningsrepræsentativ, hvilket kan give bias. Og selvom den samlede stikprøve var stor, udgjorde MHO under 1 % af alle deltagere — så studiet har begrænset styrke netop for det fænomen, det handler om. Rapporteringen er stedvis sjusket og gør det ikke altid klart, hvilken gruppe der refereres til.

Det vigtigste kendetegn

Hidtil har de fleste studier klassificeret metabolisk sundhed inden for én enkelt BMI-klasse (fx overvægt 25–30 eller svær overvægt 30–35). Det her studie er tilsyneladende det første, der analyserer MS-risikofaktorer som en lineær funktion af BMI på tværs af hvert eneste BMI-trin, fra det lave normalområde til klasse I-fedme ved BMI 32. Det — sammen med opdelingen på alder og køn — er studiets reelle styrke, fordi det tillader analyse både relativt til dem med nul faktorer og til, hvor udbredte faktorerne er.

Som vi så ovenfor, steg de absolutte niveauer af risikofaktorer lineært med BMI, selv hos dem uden forhøjede faktorer. Og tager man dem med, der havde faktorer: ved BMI 19 havde 16 % mindst én MS-faktor — ved BMI 29 gjaldt det op til 75 %. På tværs af hele spændet fra BMI 19 til 32 steg forekomsten af risikofaktorer altså i takt med BMI.

Det interessante fund

Som nævnt har definitionerne været en hovedpine på området — de har ofte tilladt en glidebane, hvor folk med en forhøjet risikofaktor alligevel blev stemplet "metabolisk sunde". Nyere, strengere kriterier sænker ikke bare tærsklerne (fx systolisk blodtryk fra under 140 til under 130 mmHg), men kræver nu nul MS-kriterier ved et BMI på ≥30 (8, 9).

Og det virkelig interessante er, hvor få der levede op til den strenge, men ærlige, definition. Af 3.074 mænd og 2.130 kvinder klassificeret som metabolisk sunde udgjorde dem med BMI ≥30 blot 0,8 % af mændene og 0,3 % af kvinderne. Ser man kun på deltagere med BMI ≥30 (n = 2.087), havde bare 10 % nul risikofaktorer ved BMI 30 — faldende til under 1 % ved BMI ≥36.

Med en streng definition ser "ægte" metabolisk sund overvægt ud til at være langt sjældnere, end begrebet ellers antyder.

Hvad betyder det?

Studiet føjer sig til evidensen for, at fænomenet — selv med strengere definitioner — varierer med alder og køn. Kønsforskellen er ikke overraskende: kvinder lagrer mere underhudsfedt i sæde- og lårregionen, hvilket hænger sammen med lavere cirkulerende blodfedt og bevaret insulinfølsomhed.

Med hensyn til alder er det vigtigt at huske, at forskellene her ikke er prospektive data på de samme personer over tid, men et øjebliksbillede af deltagernes alder på måletidspunktet. Alligevel understøtter fundene den bredere forskning: metabolisk sundhed er en forbigående tilstand, og højere risiko for kardiometabolisk sygdom over tid afspejler sandsynligvis en fortsat ophobning af risikofaktorer (10–12).

Studiet stemmer også med forskning, der peger på en effekt af selve kropsvægten — selv inden for gruppen af "metabolisk sunde". Husk, at MHO-deltagerne stadig havde højere absolutte niveauer af flere risikofaktorer end MHNO. I en analyse fra det amerikanske Nurses' Health Study havde deltagere med svær overvægt og "stabil metabolisk sundhed" (ingen diabetes, forhøjet blodtryk eller kolesterol over cirka 30 års opfølgning) alligevel 34 % højere risiko for hjerte-kar-sygdom (11).

Studiet peger desuden på en overgang fra ægte metabolisk sund til usund (≥1 risikofaktor) i takt med stigende BMI og alder. Den overgang er forbundet med højere hjerte-kar-risiko ved BMI i både fedme- og normalkategorien (11). Et andet prospektivt studie viste, at af 643 deltagere klassificeret som MHO ved start, blev 46,8 % metabolisk usunde og havde dobbelt så høj risiko for at udvikle subklinisk åreforkalkning over cirka 4 år (12). Og i det hidtil største studie — 3,5 millioner deltagere — havde folk med samme metaboliske status men BMI ≥30 hele 49 % højere risiko for koronar hjertesygdom sammenlignet med normalvægtige uden diabetes, forhøjet blodtryk eller kolesterol (10). Samlet set får "metabolisk sund overvægt" ikke meget medhold som en klassifikation af lav risiko over tid.

Sådan bruger du det i praksis

Den slags evidens er svær at formidle på en nænsom og effektiv måde — der er både hensyn til, hvor svært det er at tabe sig, og til de reelle skadevirkninger af vægtstigma og vægt-bias (13, 14). Men det er lige så afmægtiggørende at lade som om, at vægt slet ikke hænger sammen med risiko, sådan som visse kredse i ernæringsverdenen gør (15). Balancen ligger et sted midt imellem.

Husk to ting: forhøjede risikofaktorer giver kardiometabolisk risiko ved ethvert BMI. Og det her er befolkningsstudier, hvor BMI er brugbart — men BMI egner sig ikke til at vurdere risiko på individniveau, hvor ting som kropssammensætning, køn og fysisk aktivitet giver et bedre billede.

Når det er sagt, tyder evidensen på, at det ved højere BMI i fedme-området bliver en reel udfordring at bevare ægte metabolisk sundhed over tid. Målet er i sidste ende at holde risikofaktorerne i skak — hvad enten det sker via vægttab, livsstil og kost, medicin, eller en kombination.